PRESENTATION OUTLINE
Hepatotoxicity related to anti rheumatic drugs
DRUG INDUCED LIVER INJURY
- הקלסיפקציה של פגיעה כבדית משנית לתרופות נעשית על סמך עליה יחסית בין סרום אלנין טרנסאמינאזה לפוספטאזה בסיסית
- ביופסיה של הכבד אינה הכרחית לאבחון !!!!!!!!
- Hepatocellular Dili:ALT *2(or more) alone,or serum ratio of ALT to ALP of five or more
המשך........
- Cholestatic Dili:ALP*2(or more) alone,or serum ratio of ALT to ALP of two or less
- Mixed:characterized by a ratio of serum ALT to ALP between 2 and 5
ACUTE LIVER INJURY DO TO NSAID USE
NSAIDs
- נוגדי דלקות לא סטרואידים הן בין התרופות הנפוצות ביותר שגורמות להפטוטוקסיות
- במחקר שנערך ב2004 נמצא כי ההתכנות לפגיעה כבדית משמעותית שתצריך אשפוז בין משתמשי נוגדי דלקות לא סטרואידים הוא בין 3.1 ל 23.4 למאה אלף תושבים
- הסיכון לפגיעה כבדית עולה בין 6 ל 9 בשימוש במקביל בנוגדי דלקות לא סטרואידים עם תרופות הפטוטוקסיות אחרות ואנטי ראומטיות בפרט
ACUTE LIVER INJURY RELATED TO DMARD USE
SULFASALAZINE HEPTOTOXICITY
- סולפאסלזין היא תרופה אנטי ראומטית משנת מחלה אשר משמשת לטיפול בראומטואיד ארטריטיס ובדלקת מפרקים פסוריאטית
- פגיעה כבדית משנית לשימוש בסולפאסלזין מתרחשת ב 1 ל 1000 משתמשים
- רוב המקרים של פגיעה כבדית מתרחשים בחודש הראשון לתחילת הטיפול
- הפגיעה הכבדית יכולה להיות הפטוצלולרית או כולסטטית
- 25% מהחולים יפתחו צהבת וחלקם אף כשל כבדי חריף
LEFLUNOMIDE HEPATOTOXICITY
- תרופה ביולוגית אנטי דלקתית המשמשת כקו טיפול שני במחלות פרקים ראומטיות
- על פי מחקר שבוצע נמצא כי לפלונומיד אחרית ל2.0 אשפוזים הקשורים לפגיעה כבדית לעומת מטוטרוקסט עם 2.7 לאלף תושבים
- מרבית הפגיעות מתרחשות בשישה החודשים הראשונים לתחילת הטיפול(3 ימים-3 שנים)
- דלקת חריפה של הכבד היא נדירה ועד כה דווחו על 15 מקרים קטלנים
AZATHIOPRINE HEPTOTOXICITY
- אזאתיופרין שייך לקבוצת התרופות המדכאות את המערכת החיסונית
- במחקר מבוסס-אוכלוסיה נמצא כי 1 מ 1000 נבדקים פיתחו פגיעה כבדית משמעותית
- פגיעה כבדית חריפה דווחה בין שבועיים ל 33 חודשים אחרי תחילת הטיפול אזאתיופרין
METHOTREXATE HEPTOTOXICITY
- מטוטרוקסט היא תרופה כימותרפית אשר מדכאת את מערכת החיסון
- בשימוש קליני כבר מעל חמישה עשורים
- משמשת כטיפול קו ראשון בראומטואיד ארטריטיס ומחלות אוטואימונית אחרות
- תסנין שומני,פיברוזיס ושחמת בין התופעות לוואי החמורות ביותר בשימוש במינון נמוך לטווח ארוך
- לאחר תחילת הטיפול ניטור רוטיני של תפקודי הכבד הוא הכרחי
המשך........
- הסיכון בפגיעה כבדית קשור למינון ולתדירות של מתן מטוטרוקסט
- לדוגמה: התדירות של פיברוזיס עולה מ 0% במנה של 1500מ״ג ל2.6% במנה של 3000 מ״ג ועד 8.2% למנה של 8000 מ״ג
- מנה יומית או כל יום שני מגבירה את הסיכוי לפיברוזיס או שחמת פי 4 לעומת מנה שבועית
TNF INHIBITOR HEPTOTOXICITY
ADALIMUMAB,ETANERCEPT AND INFLIXIMAB
- טומור נקרוזיס פקטור הוא ציטוקין אשר מעורב ביצירת דלקת מערכתית בשלב acute phase reaction
- התוויות:ראומטואיד ארטריטיס ,מחלת קרוהן,קוליטיס כיבית
- במחקר שנערך וכלל 6,861 חולי ראומטואיד ארטריטיס אשר טופלו ב TNF inhibitors נמצא כי 0.6% פתחו עליה כפולה באינזמי הכבד
EARLY DIAGNOSIS AND PREVENTION
- מיכון שאין בנמצא טיפול ספציפי שיכול להפוך נזק כבדי אשר נגרם עקב תרופות אבחון מוקדם והפסקת התרופה הפוגעת הם הטיפול העיקרי
- אבחון צריך לכלול חשד קליני,ביסוס קשר זמני בין חשיפה לתרופה לתחילת התסמינים,שלילת אבחנות אלטרנטיבות